作者周行涛复旦大医院眼科上海市眼视光学研究中心
来源医海行舟
医院，时间尚早，我来到花园，站在犹太人建造的房子前面，看到那两株银杏的叶子已落下很多。那树枝上的叶子，有着明亮光泽，让寒冽的冬天也有暖意，那飘逸在空中的叶子，有一秒似乎被托在那里，又有一秒，似乎要向我飞来。
当我来到六楼，已有熟稔旧友和年轻新朋，早早来“占”座的经年铁粉，使第十二届眼科临床病例会别样亲切，未开先热。眼科一直有每月病例讨论传统，很专注很纯粹，只为诊治好每一个患者。“公开课”形式的年度疑难讨论大会，已扩展到在全国选取病例，对入围病例的深度和新意的要求更高。为什么如此热忱，如此全心，十二年如一勤勤恳恳付出努力的汗水？我问钱江教授，钱老师笑而不语。
作为默默学习的听者之一，对每一个病例都很敬畏。记得有几年讨论会上眼内淋巴瘤“扎堆”，连续几个病例的谜底似乎都指向淋巴瘤。王文吉教授，与徐教授常教授等是国内最早开展玻璃体活检并报告眼内淋巴瘤的专家之一，玻璃体视网膜组提供讨论的病例，基本都有曲曲折折的诊治路径，有的还合并颅内淋巴瘤。
有一年则是激光笔视网膜损伤案例“大年”。有位北美华人学者带来脉络膜视网膜病损的病例，讨论开始不是没有人考虑到激光损伤，但兜兜转转的病程，新旧不一的病灶让大家的思路切入歧路。病情“随”时间而变化，几个月后有新病灶，诊断看起来更为迷茫，能用的辅助检查方法都用上了，包括脉络膜造影和OCT等。当年“madeinChina”的激光笔功率质量等也是话题，因此讨论也一波三折，是激光导致吗？最后，当然，是激光损伤。记忆中，这么多年，这么多病例，这例对病史要求最高，对病史线索穷追不舍才导出疑点。（患者本人有着被长久忽视的精神问题，有隐蔽的举笔自照的“自残”行为。）
当然这些年更多的讨论病例是眼部肿瘤、感染、外伤、先天异常等，凶猛的毛霉菌病，静谧的白塞氏病征，眼内眶内的各色占位，陈年旧案铁锈症与铜锈症，也有一年大家不约而同聚焦于基因诊断，青光眼、白内障与角膜病等学科，都在病例中检测相关的基因异常……最锲而不舍的病例跟踪者是甦雁教授，对同一病例连续三年细致观察与处理，受到王文吉教授称赞。
视光组在疑难会上曾报告的一个病例，追溯起来也来自王文吉教授。是什么特殊病例呢？是较罕见的JIA。王教授首诊（会诊）四岁半女孩，眼科主要表现为慢性葡萄膜炎、并发白内障与角膜带状变性。王教授看后也请卢教授会诊白内障，卢教授看后让患儿家长找我，看看角膜是否先处理一下。我用激光进行PTK，角膜恢复透明，患儿视力改善，一年后请卢教授做了其中一眼的白内障手术。
王教授同时也让患儿去仁济会诊，协同处理全身免疫异常。患儿口服激素，眼看着从可爱的小天使模样，变为典型的柯兴面容。有一天，患儿从王教授那里看完来找我，咨询是否再验光换眼镜。我问，王教授看了吗？患儿母亲说：看了。说了什么吗？我继续问。“她问了MTX用法，她记下来了，她说去核查一下，若有调整就会告知我。”患儿母亲回答。
我不禁大为惭愧与钦佩。王教授始终保持着学习与思考的自觉，对于内科医生擅长的氨甲蝶呤，亲自去复核用法。而我呢？贫窭的知识是借口，“学科分得太细”是借口，看到肿瘤，马上转诊，看到白内障，转诊，看到角膜病，转！习惯成一无所知的“专家”。
年刚搬去宝庆路时，褚老师门诊，初步考虑一位年轻人为leber遗传性视神经病变，让患者到上医去做基因检测。褚老师在小纸片上写：，让患者拿着过去。这不是密码，是指检测线粒体DNA位点，那时基因检测不普及，有时对患者也说不清楚。我很惊讶褚老师对于遗传学也了解那么多，褚老师说，活到老学到老，才能做一个好医生。
我也曾在跟着抄方的时候，看到褚老师会诊一个视力不佳的外地青少年，当地看过不同的医生，没有找到原因，有医生拟诊癔症。褚老师非常仔细，全面了解病史，诊断为青少年黄斑变性。二十多年前尚没有OCT，眼底造影也没有做，褚老师是如何诊断出来的呢？他说，看得多，思考得多，靠的是积累。他确勤于思考，特别善于在各种疑难杂症中“突围”，有一年讨论会上江苏带来一例LASIK术后视力差得出奇的病例，那时角膜地形图还未普及，看不到角膜形态和数据，眼看讨论不出结果，褚老师站起来说，“我想得简单，这么离奇的结果，难道是近视输成远视了？”，还正是，间接证据显示，技术员输入正负号有误。
听钱教授说起眼科病理大家倪卓教授的轶事，倪教授习惯看完一批比如十个片子，再回头看一遍，复核鉴别，给出报告。临床医生手术后急着看到病理结果，而倪教授慢工出细活，好在给出的病理诊断正确性高。没想到倪教授第二天又回看片子，否定之前的诊断，出了新的报告单，大家当然也是信服的。更没想到的是，大家还未回过神，第三份报告来了，原来倪教授第三次回看，也许三次以上的反复核看，自我否定之否定，重新确认第一次诊断是成立的。那个年代可辅助检测的方法实在很少，一个如此自律、一丝不苟、精益求精的病理医生，医生中的医生，对于患者而言是莫大的幸运。
临床讨论聚焦实际病例，临床，就是守着患者，在病床边上，时时听取病史，时时观察体征，时时考虑转归，在隐匿的蛛丝马迹暴露之前，侦出它，阻止它，捕获它，一切，要抢在病情变化之前，做到了，是好医生。临床实力的衡量较难，金杯银杯不如口碑，患者体验与口碑是一线医生临床实力的反映，医院评估中的重要指标如人才、项目、课题与论文等不能代替的，且也有相成的一面。这十二年十二届病例讨论公开课，或是升级版的临床大样本“传帮带”，改善临床能力，诊治更复杂疾病，服务更多患者。
今年第一个讨论到的是雪旺氏细胞瘤病例，是罕见的，而明星教授带来“人工晶体度数最低级错误”但又可能是最有普遍警示意义的讨论病例，明威教授、史教授、魏教授、彭教授、廖教授，及张伟教授、刘虎教授，林教授、曲教授，美霞教授、王涛教授等个个热力超强……临床能力的培养，也许这样多元化的天南地北的“传帮带和撩”才是最好的临床培训模式，更符合医学伦理学的潜移默化，毕竟，患者一个痛苦的眼神所唤起的医生同理心与爱心，是最好的AI也不能企及。
茶歇时我的心思飘了一下，那位四岁半接受激光PTK的患儿，现在应该高中了吧？我想起花园里的银杏，树叶有温暖的光泽，让寒冬的雪迟迟不来。当然我也知道，
每一片叶子都将回归大地，
化作护花的春泥。
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