痛风的诊断在风湿科疾病中相对简单,往往可以根据其特征性的急性发作期表现做出临床诊断。但有时候,痛风却是一个大「模王」,它可以模拟不少其他疾病,这就需要临床医生在工作中更加留心,认识痛风的不同表现,鉴别诊断时多加考虑。因此,本文列举了两大类「非典型」痛风供参考。
痛风模拟「肿瘤」在关节腔沉积的尿酸钠晶体不难识别,而在内脏等其他软组织沉积的尿酸钠晶体则容易被误认为肿瘤。1.Gupta等[1]报道一位心衰患者在进行腹部CT检查时发现胰尾部存在一占位,初步诊断为胰腺肿瘤(图1A)。CT引导下的活检发现具有双折性的针尖样晶体——尿酸钠晶体。降尿酸治疗3月后(图1B)及18月后(图1C)复查腹部CT,提示胰尾部的占位已明显缩小。风湿科医生在遇到胰腺占位时,往往会将IgG4相关疾病考虑在内,但是否有想过痛风也可以模拟胰腺肿瘤呢?
图1
2.Sharifabad等[2]报道了一位38岁的女性患者,因发现乳房肿块而就诊,患者的乳房没有疼痛、肿胀等不适,查体肿块大约1×1×1cm。乳腺的钼靶(图2A)及B超(图2B)均提示有一明显占位。穿刺活检发现不典型的上皮细胞及一些无定形的物质,最终还是手术切除了「肿块」。术后病理提示肿块为包含了嗜酸粒细胞、中性粒细胞等炎症细胞的良性囊性结构,偏正光显微镜证实其内含具双折光性质的针尖状晶体,最终诊断为乳腺痛风石。在临床工作中,绝经前女性的痛风本就非常少见,而谁又能想到乳腺肿块也是痛风石呢?
图2A乳腺钼靶
图2B乳腺B超
3.WuH等[3]则报道了一位37岁的黑人女性患者,诊断狼疮肾炎,因「发热、恶心、呕吐和右上腹痛」就诊。腹部CT提示结肠肿块(图3),CT引导下细针穿刺发现双折光性的晶体。在经过数周的抗感染治疗后,患者接受了扩大的右半结肠切除术,术后病理提示肿块为痛风石。
图3
腰背痛需警惕痛风Chen等[4]报道了一例因「左侧背部及臀部疼痛4月,间断发热3月」就诊的24岁男性患者。既往有痛风病史3年,未正规治疗。检测血尿酸μmoL/L,肌酐μmoL/L,CRP64.9mg/L,MRI提示骶骨及髂骨多发骨髓水肿(图4A、4B),骶髂关节CT提示双侧骶髂关节骨侵蚀(图5)。给予NSAIDs及抗感染治疗后,患者症状无明显改善。后给予CT引导下细针穿刺,发现具有双折光性质的针尖棒状物质,考虑痛风性关节炎,给予非布司他和洛索洛芬治疗。
图4
图5
复习既往文献,因「腰背痛」发现「腰椎占位」而手术治疗的病例为数不少(表1),脊椎旁、骶髂关节均为尿酸钠晶体易沉积的部位,如果患者有痛风病史,发现胸腰椎占位或骶髂关节炎症、侵蚀,鉴别诊断时仍需将痛风考虑在内(丁香园)。
表1
参考文献
[1]Gupta,S.,etal.,Pancreaticgoutmasqueradingaspancreaticcancerinahearttransplantcandidate.JHeartLungTransplant,.28(10):p.1-3.
[2]Sharifabad,M.A.,J.Tzeng,andS.Gharibshahi,Mammarygoutytophus:acasereportandreviewoftheliterature.BreastJ,.12(3):p.-5.
[3]Wu,H.,etal.,Intestinalpseudotumorousgoutynodulosis:acolonictophuswithoutmanifestationofgoutyarthritis.HumPathol,.35(7):p.-9.
[4]Chen,W.,etal.,Goutmimickingspondyloarthritis:casereportandliteraturereview.JPainRes,.10:p.-.
附:周京国教授简介
周京国,二级教授,博士/博士后导师,留学归国学者,成都医学院副院长,四川省学术和技术带头人、四川省有突出贡献专家、享受国务院特殊津贴专家。
从事内科医疗、教学、科研工作30余年,在痛风、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、反应性关节炎、系统性血管炎、白塞氏病等风湿病的诊断、治疗方面具有较深的造诣,特别是对痛风的发病机制和临床诊治进行了深入而独到的研究。
现任中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风专业委员会(学组)第一届委员会副主任委员、中华医学会全国风湿病学分会委员、中国医师协会风湿专业委员会委员、四川省医学会风湿病专委会主任委员、海峡两岸医师交流协会风湿免疫学分会常委及痛风学组副组长、医院学会罕见病分会、四川省医学会和医师协会副会长、GoutandHyperuricemia杂志副主编,NatRevRheumatol等多篇英文杂志审稿专家。
先后承担和参与国家自然科学基金、国家卫计委行业基金、国家重点研发计划“精准医学研究”项目、科技部计划前期研究课题及省部级课题40余项。在LUPUS、NAR、RheumatolInt及中华风湿病学杂志等国内外重要学术刊物公开发表学术论文余篇,其中SCI收录30余篇,相关研究成果先后在美国、新加坡、香港、日本等国际学术会议上发言交流。荣获教育部科技进步二等奖1项、四川省政府科技进步一等奖2项、二等奖1项、三等奖3项,获国家专利1项。作为主编或副主编编写专著4部、国家“十一五”规划教材2部。