望江县新型农村合作医疗统筹补偿方案
（版）
根据安徽省卫计委《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案（版）》（卫基层秘[]号）的要求，结合我县工作实际，在保障基金安全的前提下，建立基本医保、大病保险、医疗救助和政府兜底保障相互衔接的贫困人口综合保障体系，科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，扩大受益面，让参合病人广泛得到更多的实惠，制定年望江县新型农村合作医疗(以下简称新农合)统筹补偿方案。
一、总体原则
（一）以收定支，收支平衡，略有节余。以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。
（二）着力引导参合居民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层（县域内）定点医疗机构住院。
（三）保障大病待遇。引导患者优先在基层医疗机构就诊；医院诊治的疑难重病，适度提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。
（四）着力控制过度医疗和医药费用不合理增长，进一步加强新农合基金使用效能管理。
二、基金筹集
（一）年人均筹资额度为元，其中中央、省、县三级财政配套补助元，居民个人缴纳元。
（二）居民以户为单位参合，一年一筹资、参合年度享受相关医疗补偿待遇，家庭成员不得选择性参合.
（三）贫困人口、五保户、低保户及计划生育特困家庭等参合资金每人元标准，由财政给予全额补贴，通过城乡医疗救助基金全额代缴。
三、基金用途
新农合基金只能用于参合居民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、医疗机构发生的非医药费用不纳入补偿及保底补偿范围。
新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配：
1、门诊补偿基金。原则上不低于当年筹集的统筹基金（扣除上缴10%省级风险金）的20%。含普通门诊、慢性病、大额门诊等新农合基金支付部分。
2、大病保险基金。具体标准根据大病发生概率等情况精算确定。大病保险补偿政策另文规定。
3、医改支持基金。村医签约服务包、一般诊疗费等新农合支付政策另文规定。
4、住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、特殊慢性病住院、意外伤害、住院分娩等补偿基金。
5、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。
四、医疗机构分类
将医疗机构分为五类，按类设置起付线的计算系数及住院补偿比例。
Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。
Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已医院平均水平的Ⅰ类医院。非我县协议管理的I类医疗机构。
Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被评定为“医院”医院；上年度次均住院医药费用水平已经医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：在省辖市城区执业的医院（含省市属医院、社会办医院；含三级综合和三级专科）；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类：在省内已完成注册登记但未与统筹地区签订协议的医疗机构及被处罚的定点医疗机构。
Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。
五、住院补偿
（一）普通住院补偿
1、起付线
Ⅰ类医疗机构住院起付线由县合管局计算确定（见附件一），
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线继续执行年度各定点医疗机构起付线，最低不少于元，最高不超过元，对于新增的二级及以上医疗机构起付线将继续由信息系统测算确定（对于新增注册登记类但未签订协议医疗机构，按照当次住院费用*20%设置起付线，最高不超过00元）。
多次住院，分次计算起付线。五保户住院补偿，不设起付线。低保对象住院补偿，免参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复医院多次住院治疗的，只设一次起付线（医院除外）。
2、补偿比例
补偿比例见下表：
医疗机构分类
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
Ⅳ类
Ⅴ类
各类主要所指
医院（卫生院）
医院
医院
城市医院
被处罚
的医院
起付线以上的报销比例
90%
85%
80%
75%
55%
注：1、对“国家基本药物（版）”和“安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。
2、在非即医院住院费用的报销比例，此表中的比例可下调5个百分点。
3、住院保底补偿
“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用相比，如低于保底补偿比例Y，则按住院总费用×Y计算其补偿金额。在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院的，对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例为（Y值）：
住院费用段
5万元以下部分
5-10万元段
10万元以上部分
保底补偿比例
55%
60%
65%
在Ⅴ类、重点监控医疗机构、医院住院以及意外伤害住院的不实行保底补偿，不进入大额门诊补偿。
4、省外非即时结报普通住院补偿
①、省外非医院住院补偿。按照当次住院费用的20%计算起付线,最低不少于0元，最高不超过1万元。可补偿费用政策性补偿比例及保底补偿比例参照本统筹地区Ⅳ类医疗机构比例执行。
②、省外医院住院补偿。参合居民到医院住院，首次申报住院补偿时，统筹地区经办机构须履行医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前，其真实合理的住院费用按上述省外非医院住院补偿政策给予补偿，住院起付线分次计算，起付线计算方法同省外非医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往医院住院的，新农合基金不予补偿。省外医院住院（首次申报补偿除外）的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外医院名单由省卫生计生委公布，各统筹地区也可确定并增加名单。
5、跨省即时结报住院患者补偿按相关政策执行。
（二）住院分娩补偿
参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助元。妊娠或分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按50%的比例给予补偿，1万元以医院住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。
（三）按病种付费住院补偿
实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定。
（四）意外伤害住院补偿
1、对有责任的各种意外伤害及所致后遗症（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒等情形），新农合基金不予补偿。
2、确无他方责任的意外伤害，其住院医药费用中可报费用起付线以上的部分，按60%比例给予补偿，补偿封顶8万元，不实行保底补偿。
3、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
4、在县内定点医疗机构住院就诊的意外伤害，给予即时结报。定点医疗机构要认真记录意外伤害的原因、时间、地点，要严格核查意外伤害的真实性，如因医疗机构弄虚作假，造成基金流失，由定点医疗机构承担责任。县外住院和非及时结报就诊的无他方责任意外伤害，由参合居民按规范程序申报，合管局进行审核补偿。审核时对意外伤害原因有疑问的，需村、乡(镇)两级出具相关证明，县合管局进行调查核实，属于补偿范围的方可结算补偿。
5、兑付意外伤害住院补偿款之前，履行必要的调查手续和必须的公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序审议、批准后发放补偿款。
6、积极探索将“意外伤害”补偿业务委托有资质的商业保险公司承办。
（五）封顶线
参合患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额（不含省重大疾病按病种付费及大病商业保险赔偿）不超过60万元。
六、门诊补偿
门诊可报销费用必须是针对该病（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。门诊就诊，按照医疗机构级别实施，原则上须在县内医疗机构就诊。慢性病的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
（一）常见慢性病门诊补偿
常见慢性病包括以下病种：结核病、慢性血吸虫病、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、脑瘫、股骨头坏死、强直性脊柱炎、免疫性血小板减少性紫癜、硬皮病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、支气管哮喘、结缔组织病、脑性瘫痪（小于7岁）。
常见慢性病门诊须在定点医疗机构规范诊治，费用补偿起付线为元，其可报销费用按60%补偿。结核病、慢性血吸虫病、高血压病（Ⅱ、Ⅲ期）、饮食控制无效的糖尿病，年度累计补偿封顶线元，其他常见慢性病补偿年度累计补偿封顶线00元。常见慢病不实行保底补偿。
（二）特殊慢性病门诊补偿
特殊慢性病患者的门诊费用补偿，可定期累计，执行医院普通住院补偿政策。特殊慢性病包括以下病种：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍（重性）、恶性肿瘤放化疗、Ⅰ型糖尿病、系统性红斑狼疮、失代偿期肝硬化、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、肝豆状核变性、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、骨髓增生异常综合征、胶质细胞瘤、淋巴瘤、骨髓瘤。
特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，可补偿费医院住院补偿政策（含保底补偿）执行。
（三）普通门诊补偿
全县范围内实施门诊统筹总额预算管理。门诊统筹补偿实行一般诊疗费“定额补偿”，药物费用和其他诊疗费用按比例补偿。
1、设立普通门诊诊治起付线：乡镇级定点医疗机构5元/人次；村级定点医疗机构3元/人次。
2、一般诊疗费“定额补偿”。其中乡镇级定点医疗机构一般诊疗费收费10元/人次，补偿8元，患者自付2元；村级定点医疗机构一般诊疗费收费为6元/人次，补偿5元，患者自付1元。其管理实行“总额预算、分期支付、考核结算、包干使用”（具体见卫农合[]号文件）。
3、药品（药品必须是国家基本药物和安徽省补充药品）费用和其他诊疗费用实行“按比例补偿”。其中乡镇级定点医疗机构单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例为55%，单次补偿的封顶额度为20元；村级定点医疗机构单次门诊的可补偿费用的补偿比例为60%，单次补偿的封顶额度为10元。
4、支持村室规范化建设，将健康一体机中的心电图、尿常规、血糖等项目纳入签约服务包，新农合门诊统筹补偿不实行单次结算，具体政策另文规定。
5、参合居民每人每年普通门诊补偿70元封顶，家庭成员可互调使用。
（四）大额普通门诊补偿
对个人在二级（含二级）以上医疗机构就诊的普通门诊，且不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的就诊费用，诊疗费用须符合省药品及诊疗目录，费用补偿起付线为元，其可报费用按60%进行补偿，封顶00元，不享受保底补偿，不纳入大病商业保险范围。
七、其他规定
（一）鼓励未出生的孕婴随父母提前参合，对本年度内未参合的新生儿持出生证、户口本等材料到新农合按筹资全额（含配套资金）补交参合费用后享受当年新农合补偿政策。
（二）以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价（系统设置最高限价）。
（三）新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中：单价超过元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价元计算（系统设置最高限价）。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。
（四）新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。
（五）新农合基金支付部分特殊治疗性医用材料中，单价50元以上国产医用材料费用按照80%给予补偿，进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用（省物价部门规定可单独收费的医用材除外）。
（六）院外检查。医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。
（七）院前检查。参合医院住院，入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。
（八）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为元，每具小腿假肢为元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。
（九）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。
（十）扶持和促进中医药事业的发展，按照卫计生发[]21号及皖卫中医药[]24号文件精神，医院进行中医诊疗住院的起付线。
（十一）计划生育特殊困难家庭（指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭）新农合补偿，按照省卫计委、人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办[]6号）文执行。
（十二）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，医院住院补偿政策执行。
（十三）参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，由统筹地医院或新农合管理经办机构审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。
（十四）建档立卡贫困人口医保补偿政策继续按照《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔〕68号）和《望江县农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》（望卫〔〕号）、《望江县农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障实施方案》（望卫〔〕47号）等相关文件执行。
（十五）支持分级诊疗，支持县域医共体建设，执行分级诊疗及医共体相关政策（详见医共体相关文件）。
八、补偿结算办法
（一）即时结报
在县内定点医疗机医院就诊的，实行即时结报，出院时直接与医疗机构结算，患者需提供二代身份证（70周岁以上和16周岁以下未办理二代身份证的参合人员，提供同一参合家庭户成员二代身份证和户口簿，下同）。医疗机构按月汇总补偿材料到县合管局办理结算手续。
（二）代理结报
不符合上述即时结报情形的，患者需备齐补偿材料交户籍所在乡镇合管办办理补偿。
1、住院补偿材料：①二代身份证复印件；②银行账号（或在县内金融机构开户的存折或银行卡，下同）复印件；③住院医药费发票原件；④详细费用清单；⑤出院记录。
2、门诊补偿材料：①二代身份证及慢性病证复印件；②银行账号（或在县内金融机构开户的存折或银行卡，下同）复印件；③门诊发票原件；④医药费用清单；⑤大额门诊报销需提供相关疾病的门诊病历。
3、申请外伤住院补偿均须提供身份证复印件、当次外伤住院医药费用发票原件和病历（医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》以供新农合经办机构或保险公司对外伤责任关系进行调查备用。
九、有关要求
（一）各乡镇经办机构和定点医疗机构要将本方案的要点内容以通俗易懂的方式向当地居民广泛宣传，使其充分理解本方案的新特点。要将本县居民常往住院的Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构名单、起付线、报销比例、即时结报开通情况以及Ⅴ类医疗机构的情况以有效方式（如：公开信、乡村医疗机构宣传栏、村务公开栏等）广泛告知当地参合居民，着力引导参合居民首选基层医疗机构住院。
（二）各乡镇经办机构和定点医疗机构要认真学习新方案，正确理解新方案中的定点医疗机构分类、起付线设计的重要意义，努力控制住院费用不合理增长、减少不可报药品和诊疗项目的使用、努力提高可补偿费用的比例，把居民的利益与医疗机构自身的利益融为一体。
（三）实行可报费用月监测管理制度。乡镇级定点医疗机构次均住院费用中，可报费用不得低于90%；县级次均住院费用中，可报费用不得低于85%；省、市级定点医疗机构住院费用中，可报费用不得低于80%的，各定点医疗机构可报费用达不到上述规定的，县合管局将按省有关文件精神，从核拔“即时结报”垫付款中按相应比例扣除。
（四）控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。其不设起付线新农合住院人次占比控制在15%以内（分疗程间段多次住院患者除外）。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用，医院承担，从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式：（不设起付线比例-15%）×医院参合住院人次数×次均住院费用×70%。
（五）严格控制“三费”过快上涨。①“三费”同比涨幅控制指标。年度“三费”占比≥65%的医疗机构，年度“三费”同比涨幅应控制1%以内。年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构，“三费”同比涨幅应控制在3%以内。年度“三费”占比≤55%的医疗机构，年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。②超过“三费”控制涨幅以上的部分，从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减计算公式：不支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3或5）%×某季度在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构某季度次均三费。③按病种付费新农合住院病例不纳入“三费”统计与计算范围。
（六）本方案从年1月1日起执行。过去的文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。本方案由县新型农村合作医疗管理局负责解释。
附件二：望江县县内定点医疗机构起付线一览表
序号
医疗机构
级别
起付线（元）
报销比例
备注
1
杨湾镇卫生院
一级
90%
2
华阳镇卫生院
一级
90%
3
雷池乡卫生院
一级
90%
4
漳湖镇卫生院
一级
90%
5
赛口镇卫生院
一级
90%
6
高士镇卫生院
一级
90%
7
鸦滩镇卫生院
一级
90%
8
长岭镇卫生院
一级
90%
9
凉泉乡卫生院
一级
90%
10
太慈镇卫生院
一级
90%
11
医院
一级
90%
乡镇执业
12
医院
一级
90%
乡镇执业
13
医院
一级
90%
乡镇执业
14
医院
一级
85%
15
医院
一级
85%
16
医院
二级
85%
17
医院
二级
85%
18
医院
二级
85%
19
望江县妇幼保健所
二级
85%
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