白塞病的诊治进展
演讲者：医院郑文洁教授
白塞病是一种异质性的疾病，除了皮肤黏膜表现，还有多系统受累。白塞病的诊断至关重要。在年白塞病分类标准中，复发性口腔溃疡是一个必备标准，但我们在临床工作中常常看到以皮肤黏膜或多器官受累的典型白塞病患者并没有口腔黏膜的累及。因此年国际白塞小组提出了关于白塞病新的诊断标准，不再把复发性口腔溃疡作为一个必备的条件，并添加了血管病变。年诊断标准增加了神经病变。目前，只要总分大于4分都可以诊断为白塞病。年分类标准经过二十多个国家的验证，具有较高的特异性和敏感性。目前白塞病有如下几个热点问题：
1.神经白塞
诊断神经白塞需要满足以下三个条件：1.满足白塞病的诊断标准；2.任何一种白塞病引起的神经综合征并有客观的神经系统体征（特征性的影像学或脑脊液检查支持）；3.没有同时存在其他可以解释神经系统病变的疾病。
高度疑诊的神经白塞定义如下：具有任何一种神经综合征的表现同时具有系统性白塞病的临床表现但是尚达不到诊断标准，或达到了白塞病的诊断标准但是发生了非特异性的神经综合征。
白塞病常见中枢神经系统受累，分为实质（脑实质）和非实质（血管）神经系统受累或者混合性的受累，其中非实质受累最常见的是颅内静脉窦血栓形成，是白塞颅内神经系统受累的主要表现之一，可以达到30%，其临床表现与颅高压相关，常见受累窦为上矢状窦和横窦。62%的患者可以同时伴有下肢静脉窦血栓形成。目前研究认为IL-6与白塞病神经系统累及相关。最新的指南指出，脑脊液中的IL-6是白塞病活动的一个指标，可以伴随脑脊液中细胞和蛋白的升高，因此监测脑脊液中IL-6水平，可以判断白塞病的临床活动。
治疗方面，对于急性或者亚急性的神经白塞，指南推荐给予静脉甲强龙3-10天序贯口服泼尼松治疗6个月，但是这个治疗方案尚存在争议。对于实质病变反复复发或者对激素不敏感以及系统性病变的患者可以使用改善病情的药物，一线推荐药物为硫唑嘌呤，二线药物包括霉酚酸酯，甲氨蝶呤和环磷酰胺。对于一线药物应用无效或者复发的神经系统病变持续进展的患者，可以使用TNF-α抑制剂或α干扰素。但是这些治疗推荐没有一级的证据支持，主要来自一些临床观察数据。对于神经白塞来讲，环孢素A的使用是谨慎的，因为其与潜在的神经系统并发症是相关的。对于颅静脉窦血栓的患者，处于急性期或亚急性期短期需要激素治疗，目前没有确切的数据证明抗凝治疗一定是有效的，但是也没有无效的证据。但在使用抗凝药物前，需排除动脉瘤。
2.血管白塞
白塞病动静脉均可受累，但以静脉为主，25%患者动脉受累，10-20%动脉静脉均可以受累。静脉受累主要包括一些大的静脉如腔静脉，双下肢静脉以及肺栓塞。动脉受累有动脉瘤，狭窄闭塞以及肺动脉受累。动脉受累临床表现仅为5-15%，其他均为无症状的，动脉瘤常常表现为波动的包块，为多发的，常伴静脉受累，破裂死亡率非常高。静脉系统受累最常见的是下肢静脉血栓形成，可以为深静脉受累，严重的双侧累及，治疗后反复复发，可以出现结节红斑、水肿、色素沉着。白塞病所致的静脉血栓，不易脱落，因此，白塞病患者肺栓塞常为原发肺动脉或者静脉多发的血栓形成，表现为狭窄闭塞，局部膨出形成动脉瘤。腔静脉血栓为白塞病的迟发表现，可以上下腔均受累。布加综合征为肝静脉和下腔静脉相继受累或者同时受累，表现为腹水、肝大、黄疸，占白塞病死亡原因10%，通过彩超、CT、核磁均可诊断。心内血栓较少见，但是死亡率高，心脏彩超、CT可发现，右心受累常见，常伴有肺动脉受累。男性患者下肢动脉血栓发生率较高，女性患者颅内静脉血栓发生率较高。白塞病患者血栓形成认为与内皮细胞活化有关。因此对于白塞病患者抗凝的治疗国际指南是不肯定的，因为患者出血的风险是增高的，30%与动脉瘤相关，另外血栓是牢固的，很少脱落，此外患者血栓形成有很多非易栓的因素存在，华法令抗凝的情况下，依然复发。
3.白塞病是自身免疫性疾病还是自身炎症性疾病？
对这个问题仍存在争议，白塞病支持自身免疫病的特征包括：I类MHC相关（HLA-B51与白塞病相关）；适应性免疫起主要作用；存在自身抗体（AECA,ACL），可有新生儿白塞。支持自身炎症性疾病是特征包括：临床表型与遗传性自身炎症疾病特征重叠；明显的炎症反应和促炎症细胞因子过度表达是其突出特点；部分白塞病患者可检测到遗传性自身炎症综合征基因的突变；TLRs和天然免疫细胞活化导致靶器官损伤；缺少高滴度自身抗体或抗原特异性T细胞。因此总的来讲白塞病更倾向于是一种自身炎症性疾病。
作者简介:柴静博士北医三院风湿免疫科临床医师
（文中图片转自网络）