徐XX，女，52岁
初诊时间：年11月20日
主诉：自觉左前胸部肿物疼痛1年余
现病史：患者诉自1年前始左前胸部皮下可扪及肿块，1年来肿块逐渐生长，现大小约10X3.5cm，触之质地柔软，边界清楚，局部疼痛，左臂外展时有明显牵拉痛，近1年月经不规律，无烘热汗出，自觉疲乏，偶有气短，纳可，入睡困难，每日仅睡3-4小时，二便调。患者形体丰腴，面色滞暗，黑眼圈显著，舌胖大有齿痕，苔白腻，脉沉细滑。
既往病史：患者否认高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、脂肪肝等病史。
中医诊断：痰核
病机：痰瘀互结
治法：健脾化痰、祛瘀散结
处方：土贝母20g枳实15g竹茹15g法半夏30g
胆南星15g茯苓15g陈皮15g石菖蒲15g
桑白皮15夏枯草30g生牡蛎30g青礞石30g
玄参15g生鸡内金15g全瓜蒌30g水蛭10g
桃仁10g柴胡20g当归15g苍术30g
远志10g生大黄6g生薏苡仁60g
7剂水煎服日一剂
二诊：年12月4日。上药服14剂，服药1周后眠转佳，仅5分钟便可入眠，无梦，每夜可睡4-5小时。胸部肿物已无疼痛感，舌淡嫩，体胖大，苔白腻，脉弦滑。上方青礞石改40g，水蛭改12g；加坤草30g、皂角刺15g、炮山甲3g冲服。14剂。
三诊：年12月25日。左前胸部肿物明显减小，大小约7X2cm，无疼痛，纳可，汗出多，身轻，上四楼不费力，小腹下坠感，纳好，眠4-5小时，二便调。舌淡黯体胖大有齿痕，苔白微腻，脉弦滑。上方改鸡内金30g、生大黄10g、皂角刺30g；加王不留行30g、生山楂30g、小茴香10g、土元10g。14剂。
四诊：年1月15日。左前胸部肿物大小约5X1.5cm，无疼痛，面色转润，气短、疲惫感渐消。舌淡胖，苔白，脉沉细滑。上方加虎杖15g、莱菔子30g、紫苑30g；改土元12g；去坤草、小茴香。14剂。
五诊：年3月5日。左前胸部肿物减小，大小约3X1.5cm，无疼痛，能上六楼，停经5月月经复至，经色正常，量可，行经4天。眠5小时，二便调。舌淡红体胖大，苔白，脉沉细滑。上方去全瓜蒌、生大黄；加天花粉30g、红花10g、酒大黄15g。14剂。
六诊：年3月19日。左胸前肿物仅余花生粒大小，配合运动体重下降8kg，眠7小时。舌质红苔腻，脉沉细滑。上方改柴胡15g、皂角刺25g。14剂。
七诊：年4月16日。左胸前肿物消失，眠好，可睡7小时，余无明显不适。舌淡黯苔薄白，脉滑。上方加大腹皮15g；去莱菔子。14剂。
按语：本案患者左前胸部皮下可扪及肿物，质地柔软，边界清晰，推之可移动，局部皮肤无红肿，现代医学诊断为脂肪瘤。脂肪瘤是一种临床常见的良性体表肿瘤，以中老年居多，由分化良好的脂肪组织构成，多位于肩背及胸腹、四肢等肌肉丰厚部位的皮下组织内，也可出现在肌肉深层和大脑等。脂肪瘤常为局限性肿块，单发或多发、无疼痛、生长缓慢，呈膨胀性生长，多具有包膜，可有分叶，瘤体表面皮肤正常，触诊质软，边界清楚。该病虽仅有个别可发展为恶性脂肪瘤，但其多发性和进展性还是给患者带来了心理负担。脂肪瘤在中医学中可归属于“脂瘤”“痰瘤”“筋瘤”“肉瘤”“痰核”等范畴。该病早在《黄帝内经》中就有记载：《灵枢·九针论》云:“四时八风之客于经络之中，为痼病者也。”《外科正宗·瘿瘤论》对肉瘤的描述“软似绵，肿似馒，皮色不变，不紧不宽”与体表脂肪瘤的特点完全一致。《灵枢·刺节真邪》载:“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著……邪气居其间而不反，发为筋溜”，指出该病的病因在于五脏失调，脾失健运，导致机体痰湿内生，气血阴阳逆乱，痰瘀互结而成瘤。
本案患者体型肥胖，饮食不节，脾失布津，聚湿成痰，形成脂膏堆积；水液代谢失常，痰浊堆积，脂膏留滞；气机不畅，气滞血瘀，瘀血凝结。痰浊阻络，血行涩滞，瘀滞痰凝，最终形成“痰核”。舌胖大有齿痕，苔白腻，脉沉细滑具为脾虚痰湿表现，可为佐证。治疗当健脾化痰，祛瘀散结。史老选用土贝涤痰汤加减治疗。土贝涤痰汤为史老在涤痰汤基础上加土贝母化裁而成的经验方。涤痰汤出自《奇效良方》，可豁痰清热，利气补虚。原治“中风，痰迷心窍，舌强不能言。”其中人参、茯苓、甘草补心益脾；陈皮、南星、半夏燥湿祛痰；菖蒲开窍通心，枳实破气化痰，竹茹清燥开郁，使气顺痰消，史老去人参加土贝母，土贝母味苦性凉，归肺、脾经。可散结，消肿，解毒。《本草从新》：“治外科痰毒。”《百草镜》：“能散痈毒，化脓行滞，解广疮结毒，除风湿，利痰，敷恶疮敛疮口。”土贝母为史老“痰核”专病专药，剂量用到20g，量大效专。另加生牡蛎、玄参取“消瘰丸”消痰软坚之意；桑白皮利肺，开水之上源，且“肺主皮毛”，肺气通利则皮毛之病消；青礞石为“礞石滚痰丸”之主药，《中华本草》中言青礞石可“主顽痰咳喘”；夏枯草软坚散结；水蛭、桃仁、生大黄、生内金祛瘀消癥；患者眠差，加生薏苡仁配法半夏取“半夏秫米汤”治疗痰湿内阻的失眠。全方共用可去顽痰而利气，化沉瘀而散结。经过数周治疗，患者胸前肿物明显缩小，患者述“原来这个地方老疼，现在啥感觉也没有了”，由此可见，土贝涤痰汤确实可使脂肪瘤缩小，史老之前也用此方治疗数例，确有良效。
另外，患者治疗前失眠严重，服药仅1周后患者诉：“我晚上喝完药放下碗5分钟就能睡着。”回顾方中并未使用任何安眠药物，但患者用药后睡眠改善明显，中医辨证论治讲究整体观，患者基本病机是痰瘀，把痰瘀问题解决，其它问题也迎刃而解，不可谓不神。
（王之琳整理）
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