一医疗保险待遇
为进一步提高我市参保人员的医疗保险待遇，减轻其个人医疗负担，我市基本医疗保险待遇调整如下：一、关于城镇居民医疗保险待遇调整（一）14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，住院起付线在规定的定点医疗机构起付线基础上降低50％。（二）取消血友病患者住院输血治疗的起付线。（三）将冠心病（非隐匿型）、肺心病、Ⅰ型糖尿病纳入城镇居民基本医疗保险门诊重症慢性病范围。（四）将慢性肾功能衰竭（透析治疗）、慢性粒细胞性白血病、肺结核、再生障碍性贫血、儿童苯丙酮尿症和肾脏、骨、骨髓（或器官）移植术后（抗排异治疗）等慢性病病种的门诊报销比例由70%调整为75%。二、关于城镇职工医疗保险待遇调整（一）将心脏换瓣膜术后（抗凝治疗）纳入城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病范围。（二）统一城镇职工基本医疗保险中在职职工与退休人员慢性病门诊待遇标准，即，门诊报销比例由原来的“在职职工75%、退休人员80%”，统一调整为80%；将肾脏、骨、骨髓（或器官）移植术后（抗排异治疗）慢性病病种的门诊报销比例调整为85%。三、对城镇职工和城镇居民医疗保险慢性病病种实行费用限额的，其慢性病待遇按月发放。
二重症慢性病申报及待遇一、申报要求
（一）时间安排
属于普通门诊重症慢性病病种的，鉴定申请每年两次，分别为5月1日至5月31日、11月1日至11月30日（节假日除外），鉴定时间分别为每年的6月、12月。
属于特殊门诊重症慢性病病种的，可在每月25日之前申请鉴定（节假日除外），鉴定时间为申请的当月。
（二）所需资料
参保人员在规定时间内按要求提交两年内与所申请病种相关的二级及以医院住院病历（特殊情况无住院病历的，需提供详实的门诊病历）、检查资料复印件（医院病案室章或骑缝章），并填写门诊重症慢性病申请表。
申报多种门诊慢性病的，需按申报病种分别准备材料。
二、鉴定程序
（一）鉴定分为材料初审、现场体检和终审鉴定。
1.材料初审：（1）经办机构对申请者提交的材料进行筛查，对存在未按要求提供病历材料或弄虚作假者，应及时通知申请人补齐相关病历材料或撤销申请。（2）经办机构组织门诊慢性病鉴定专家对参保人员提供的材料进行鉴定。
2.现场体检：安排材料初审通过人员，在规定时间内到指定医疗机构参加现场体检，相关的检查费用自理。
3.终审鉴定：组织专家对参保人员的体检检查结果做出鉴定，如实填写鉴定表（详见附件2），并按照鉴定标准得出鉴定结论。
（二）通过材料初审的参保人员，因卧床不起或因急重症住院，且现场体检前病情未能缓解，确实不能按时参加的，须提前递交申请，经办机构应根据实际情况组织专家随诊鉴定。
（三）属于特殊慢性病病种的参保人员，不再进行初审、体检鉴定程序，根据个人申报材料直接进入终审鉴定。
（四）申报门诊慢性病的异地安置人员，不需要到参保地参加现场体检，由专家对其申报材料直接做出最终鉴定结论。
三、相关待遇
（一）凡通过以下病种中两个病种认定的，只能享受前一个病种的门诊慢性病待遇：
1.慢性肾功能衰竭与肾病综合征；
2.慢性肾功能衰竭与慢性肾小球肾炎；
3.慢性肾功能不全与高血压；
4.糖尿病并发症与脑血管病后遗症；
5.糖尿病并发症与冠心病、心衰；
6.类风湿性关节炎与强直性脊柱炎；
7.慢性病毒性肝炎与肝硬化。
（二）关联病种：心衰、急性脑血管疾病后遗症、冠心病、高血压病种之间；慢性肾功能不全、糖尿病并发症（糖尿病肾病）病种之间；互为并发症或伴发症，在治疗方案中存在交叉，称为“关联病种”。
凡通过“关联病种”中多个病种认定的，不能分别享受每个病种的限额标准，以限额标准最高的病种作为第一病种按%以予核定，其余病种按该病种限额标准的60%核定。每位患者同时享受的“关联病种”数量不能超过三个。“关联病种”的限额标准可以相互调剂，非“关联病种”的限额标准不得相互调剂。
四、有效期限及年审
经鉴定，符合重症慢性病鉴定标准的人员，从鉴定合格的次月起开始享受相关待遇，经办机构应同时核发重症慢性病就医卡，并注明待遇期限，其中动脉支架置放术后（抗凝治疗）、结核病、慢性病毒性肝炎（丙肝干扰素治疗）为固定期限，待遇期满不再享受；其他病种设置有效期限，并组织年审鉴定，有效期限原则上为批准之日起至下一次年审工作结束。有效期满之前，经办机构将组织相关专家根据门诊慢性病参保人员有效期内的就医用药情况、病历资料或体检结果进行年审鉴定。
年审鉴定每三年组织一次，对已治愈或好转，不再符合鉴定标准的，将取消其门诊慢性病待遇，通过年审的门诊慢性病人员，可延长有效期限，继续享受门诊慢性病待遇。年审时间一般为当年的9-10月份。
三新增和调整慢性病种的待遇标准
一、新增慢性病病种待遇标准
（一）城镇职工
心脏换瓣膜术后（抗凝治疗）待遇限额标准为元/月。
（二）城镇居民
1.冠心病（非隐匿型）待遇限额标准为元/月；
2.肺心病待遇限额标准为元/月；
3.Ⅰ型糖尿病待遇限额标准为元/月。
二、调整部分慢性病病种待遇标准
（一）城镇职工
1.糖尿病并发症待遇限额标准由元/月调整为元/月；
2.脑血管病后遗症待遇限额标准由元/月调整为元/月；
3.帕金森综合征待遇限额标准由元/月调整为元/月；
4.心衰待遇限额标准由元/月调整为元/月；
5.阻塞性肺气肿待遇限额标准由70元/月调整为元/月；
6.支气管哮喘待遇限额标准由元/月调整为元/月。
（二）城镇居民
1.糖尿病并发症待遇限额标准由元/月调整为元/月；
2.脑血管病后遗症待遇限额标准由元/月调整为元/月；
3.帕金森综合征待遇限额标准由元/月调整为元/月；
4.心衰待遇限额标准由85元/月调整为元/月；
5.阻塞性肺气肿待遇限额标准由42元/月调整为元/月；
6.支气管哮喘待遇限额标准由元/月调整为元/月；
7.Ⅱ级及以上高血压待遇限额标准由85元/月调整为元/月。
再来“加点料”一调整后所有门诊重症慢性病待遇限额标准一览表
城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病
待遇限额标准
慢性病病种
限额标准
慢性病病种
限额标准
（元/月）
（元/月）
恶性肿瘤
医疗保险封顶线
慢性肾小球肾炎
慢性肾功能衰竭
医疗保险封顶线
肾病综合征
肾脏、骨、骨髓（或器官）移植术后（抗排异治疗）
医疗保险封顶线
肝硬化
结核病
医疗保险封顶线
乙型病毒性肝炎
（抗病毒治疗）
慢性病毒性肝炎
（丙肝干扰素治疗）
医疗保险封顶线
糖尿病并发症
白血病
医疗保险封顶线
脑血管病后遗症
真性红细胞增多症
医疗保险封顶线
帕金森综合征
骨髓增生异常综合征
医疗保险封顶线
心衰
再生障碍性贫血
医疗保险封顶线
阻塞性肺气肿
颈髓性四肢瘫痪
支气管哮喘
白塞氏病
系统性红斑狼疮
系统性硬化症
类风湿性关节炎
重度溃疡性结肠炎
强直性脊柱炎
重度抑郁症
甲状腺功能亢进
心脏换瓣膜术后
（抗凝治疗）
甲状腺功能减退
动脉支架术后（抗凝治疗）
精神分裂症
城镇居民基本医疗保险门诊重症慢性病
待遇限额标准
慢性病病种
限额标准
慢性病病种
限额标准
（元/月）
（元/月）
恶性肿瘤
医疗保险封顶线
慢性肾小球肾炎
慢性肾功能衰竭
医疗保险封顶线
肾病综合征
肾脏、骨、骨髓（或器官）移植术后（抗排异治疗）
医疗保险封顶线
肝硬化
结核病
医疗保险封顶线
乙型病毒性肝炎
（抗病毒治疗）
慢性病毒性肝炎
（丙肝干扰素治疗）
医疗保险封顶线
糖尿病并发症
白血病
医疗保险封顶线
脑血管病后遗症
真性红细胞增多症
医疗保险封顶线
帕金森综合征
血友病
医疗保险封顶线
心衰
骨髓增生异常综合症
医疗保险封顶线
阻塞性肺气肿
再生障碍性贫血
医疗保险封顶线
支气管哮喘
小儿脑瘫康复治疗
医疗保险封顶线
系统性红斑狼疮
肺心病
类风湿性关节炎
Ⅰ型糖尿病
强直性脊柱炎
冠心病（非隐匿型）
甲状腺功能亢进
动脉支架术后（抗凝治疗）
甲状腺功能减退
癫痫
精神分裂症
Ⅱ级及以上高血压
重度抑郁症
儿童苯丙酮尿症
1
重度溃疡性结肠炎
白塞氏病
系统性硬化症
颈髓性四肢瘫痪
/
/
二普通门诊重症慢性病提交资料清单
序号
定额病种
提交资料
备注
相关检查项目
1
肝硬化
完整病历
肝功能，B超、X线、CT或MRI检查
2
心衰
完整病历
X线、心电图，超声心动图（彩超）检查，心肌酶检查
3
肾病综合症
完整病历
尿常规、24小时尿蛋白定量、血浆蛋白测定、血脂测定、肾功能、电解质及CO2结合力(CO2-CP)测定
4
慢性肾小球肾炎
完整病历
尿常规、肾功能检查、血液检查、肾脏B超
5
帕金森综合症
完整病历
脑CT或MRI检查
6
糖尿病并发症
完整病历
空腹及餐后血糖、尿糖测定，糖化血红蛋白和血浆蛋白测定结果；并发心脏病：X线、心脏彩超、心电图检查；并发肾病：尿常规，肾功能检查（BUN、Cr）；并发脑血管病：CT或MRI检查；并视网膜病变：眼底检查；并周围神经病变：肌电图或诱发电位
7
脑血管后遗症
完整病历
CT或MRI检查结果；
8
阻塞性肺气肿
完整病历
X线、CT或MRI检查；肺功能检查
9
支气管哮喘
完整病历
变应原检测、肺功能测定、胸部X线检查、
10
系统性红斑狼疮
完整病历
血常规、尿常规、免疫学检查
11
乙型病毒性肝炎
完整病历
血常规、肝功能、病毒血清学检查、病毒ＤＮＡ定量检查
12
颈髓性四肢瘫
完整病历
CT、颈髓MRI
13
白塞氏病
完整病历
血常规、血沉、彩超、脑部核磁共振、B超
14
肺心病
完整病历
心电图、彩超、肺功能、肺部CT或胸片
限居民
15
Ⅰ型糖尿病
完整病历
尿糖测定、血糖测定、胰岛素测定、C-肽水平测定、糖化血红蛋白(GHb)测定
限居民
16
冠心病
完整病历
心电图、心肌酶学检查、动态心电图、超声和血管内超声
限居民
17
重度溃疡性结肠炎
住院或门诊病历
诊断证明、肠镜报告、大便常规报告、大便细菌培养报告
18
甲状腺功能低下
住院或门诊病历
诊断证明、彩超报告单、甲功三项检验报告单
19
高血压
住院或门诊病历
诊断证明、生化检验、血管超声或照影、眼底检查、X射线、心电图或超声心电图报告单
限居民
20
癫痫
住院或门诊病历
诊断证明、脑电图报告单、CT或MRI
限居民
21
重度抑郁症
住院或门诊病历
诊断证明、心理测试量表、门诊病历原件和复印件或近6次就诊记录复印件
22
精神分裂症
住院或门诊病历
23
甲状腺功能亢进
住院或门诊病历
诊断证明、彩超报告单、甲功三项检验报告单
24
类风湿性关节炎
住院或门诊病历
诊断证明、类风湿因子（AS）、C反应蛋白检查结果；血常规、血沉、关节X线、CT或MRI检查
25
强直性脊柱炎
住院或门诊病历
诊断证明、类风湿因子（AS）、C反应蛋白检查结果；血常规、血沉；骶髂关节CT或MRI检查；关节X线检查。
26
系统性硬化症
住院或门诊病历
诊断证明、相关检验报告单
注：完整病历包含住院证、诊断证明、出院证、病案首页、病案记录、相关检查报告单、长期临时医嘱单等。
本期编辑：赵艳平
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