泰州
江苏
政策来源：泰州市医疗保障局
供稿：南京医科医院周杰华
泰州市城镇职工基本医疗保险
一
城镇职工医保的缴费标准是多少？
职工基本医疗保险费（含生育保险）由用人单位与职工共同缴纳，用人单位按在职职工工资总额的8.5%缴纳，在职职工个人按本人工资总额的2%缴纳。参加基本医疗保险须同时参加大病医疗统筹，缴费标准为缴费基数的0.8%，其中用人单位承担0.5%，参保人员个人负担0.3%。参加国家公务员补助和企业补充医疗保险的人员，用人单位按职工工资总额的4%缴纳。灵活就业人员缴费费率在用人单位缴费费率（不包含生育保险费率）和个人缴费率之和的基础上降低1个百分点，降低后缴费费率（含大病统筹）为9.8%，全部由灵活就业人员个人缴纳。年度全市职工基本医疗保险缴费工资基数下限为元/月，上限为元/月。
二
城镇职工医保的待遇等待期要多久？
单位参保人员在单位缴费到账次日起享受医保统筹待遇。单位中断缴纳后6个月内足额补缴到账的，中断期内可享受医保统筹待遇；超过6个月补缴到账的，自单位缴费到账次日起按规定享受医保统筹待遇。
灵活就业人员首次参加职工医保的，缴费到账3个月后享受医保统筹待遇；中断缴纳后3个月内足额补缴到账的，中断期内应有的医保待遇可享受；灵活就业人员中断缴费后未在3个月内足额补缴到账的，实行连续参保缴费时间与待遇享受挂钩政策。若参保人员首次出现中断缴费，自中断缴费之日起计算，在本市已连续缴费满60个月且在6个月内足额补缴到账的，或在本市已连续缴费满个月且在1年内足额补缴到账的，中断期内应有的医保待遇可享受；其余情况视同为首次参保，自重新缴费到账之日起执行3个月等待期，等待期内个人账户可正常使用。
三
城镇职工医保享受退休待遇的条件是什么？
1、医保退休年龄：单位参保人员以基本养老保险退休年龄作为医保退休的年龄；灵活就业人员需男年满60周岁，女年满55周岁；
2、基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）累计男满25年、女满20年，且其在本市实际缴费年限不少于15年；
3、达不到缴费年限的参保人员在到达退休（职）年龄办理医保退休手续时，可按照规定补足规定年限的医疗保险费（年一次性医疗保险费封顶为元）；
4、一次性缴纳15年大病统筹医疗保险费。
四
灵活就业人员如何办理参保缴费？
符合条件的灵活就业人员，可以灵活就业人员个人身份参加职工医保，应携带有效身份证件（有效身份证件包括身份证、居住证、户口簿、护照、港澳台居民来往内地证、港澳台居民居住证、外国人永久居留证等）到户籍所在地或居住地的街道（乡镇）为民服务中心、社区（村）便民服务站等基层服务平台办理参保手续。灵活就业人员参保费用选择按月缴纳或者按年一次性缴纳，原则上超过12个月的费用不允许补缴，补缴费率为其对应所属期费率。
灵活就业人员缴纳基本医疗保险费：1.可到相关银行及其网点办理协议委托按月扣缴、现金缴费、银行卡刷卡缴费；2.可通过“江苏税务社保缴纳”小程序缴纳；3.可携带身份证、省社会保障卡、银行卡（芯片卡）就近到村（社区）通过小黄机进行缴费，也可使用手机扫码支付。
五
城镇职工医保个人账户划入标准是什么？
用人单位在职职工以个人缴费基数作为个人账户的划账基数；退休（职）人员，以本人退休（职）养老金作为个人账户的划账基数；仅参加职工医保的灵活就业人员到达退休年龄，办理退休手续后，按照上年度全市灵活就业人员养老金的平均数作为个人账户的划账基数。
六
城镇职工医保门诊统筹如何报销？
一个结算年度内，参保人员连续合理治疗至痊愈（未有间断为一次，一般不超过7天），在本市门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内的门诊费用，每次起付标准为30元，起付标准以上部分报销50%，年内累计最高报销元。其中在实行乡镇一体的村卫生室、社区卫生服务站不设起付标准，年内累计最高报销限额元。
七
城镇职工医保门诊慢性病有哪些病种？
如何报销？
职工医保门诊慢性病病种
一类门诊慢性病：高血压（高危、极高危）合并靶器官损害或临床并发症、糖尿病出现并发症、银屑病、原发性血小板增多症、原发性血小板减少症、真性红细胞增多症、慢性萎缩性胃炎、骨结核、慢性肾炎、脑性瘫痪、淋巴结核、视网膜黄斑变性、白塞氏病、干燥综合征、扩张型心肌病等共15种。
二类门诊慢性病：癫痫、脑梗死、脑血管意外后遗症、慢性阻塞性肺病、慢性心力衰竭、风湿性心脏病、冠心病（限心绞痛、心肌梗塞、冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗和支架手术后抗凝治疗）、克罗恩病、自身免疫性肝炎、溃疡性结肠炎、心脏瓣膜置换术后、帕金森氏病、肺纤维化、多发性肌炎/多发性皮肌炎、阿尔茨海默症等共15种。
三类门诊慢性病：强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎/类风湿性关节炎、慢性病毒性肝炎、肝硬化、肝功能衰竭、系统性血管炎、慢性肾脏病2期及以上、系统性硬化症、运动神经元病、再生障碍性贫血、重症肌无力、自身免疫性溶血性贫血、耐多药肺结核等共14种。
职工医保门诊慢性病待遇
参保人员按照规定经备案后，享受门诊慢性病待遇。一个结算年度内，符合本市职工医保门诊慢性病规定的门诊医疗费用，起付标准为元（退休或退职人员元），超出起付标准以上的由统筹基金报销60%，参加国家公务员补助或企业补充医疗保险的人员同步增加报销20%。
设立门诊慢性病职工医保统筹基金支付年度限额标准，一个结算年度内超出限额标准的费用由参保人员个人负担。年度统筹基金限额标准为：一类慢性病0元，二类慢性病0元，三类慢性病10元。参保人员患有两种及以上慢性病的按三类慢性病限额标准执行。
八
城镇职工医保门诊特殊病有哪些病种？
如何报销？
参保人员在门诊进行恶性肿瘤（含白血病）放化疗、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、颅内良性肿瘤、器官移植抗排异治疗、血友病（仅限专科药品费用）、终末期肾病透析治疗等疾病治疗时，按照规定经备案后享受门诊特殊病待遇。一个结算年度内，发生的符合门诊特殊病规定的门诊医疗费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为元，报销比例为95%。门诊特殊病的辅助性治疗用药费用不设起付标准，报销比例参照门诊慢性病。
患情感性精神病（含躁狂型、抑郁症）、精神分裂症（不包括单纯型）两类病种的参保人员，医院住院治疗发生的符合政策范围的费用实行按床日付费。支付标准为：一医院为元/天，二医院为元/天。超出支付标准的费用，医院医院承担，医院治疗的由参保人员承担。医院门诊治疗发生的符合基本医疗保险范围的门诊费用按实报销，年度限额00元，超出限额的费用由个人自付。
九
城镇职工医保住院如何报销？
退休（职）人员报销比例在上述标准上提高2个百分点。参加公务员医疗补助和企业补充医疗保险的参保人员发生的符合政策范围内的住院类费用，起付标准以上费用，经统筹报销后，剩余部分由国家公务员补助或企业补充医疗保险基金支付。
十
城镇职工医保大病保险如何报销？
参保人员门诊特殊病、住院所发生的合规费用，经基本医保基金、国家公务员补助或企业补充医疗保险、大病统筹基金报销后，剩余部分享受大病保险待遇。起付标准为1万元（其中器官移植抗排异治疗、终末期肾病透析治疗起付标准为0元）。补偿标准为：1万元以上至10万元报销比例为70%；10万元以上报销比例为80%。参保人员属于符合规定的困难群体的，起付标准为0元，0元以上至10万元报销比例为80%；10万元以上报销比例为90%。
十一
城镇职工医保补充保险如何报销？
参保人员按时足额缴纳补充保险费用后，在本市定点医疗机构住院期间使用政策范围之外的医疗必须的药品、诊疗项目和医疗服务设施等的费用，由补充保险基金支付40%，在一个医疗保险结算年度内，最高支付限额为8万元。按照规定办理异地就医备案手续后的参保人员到外地定点医疗机构住院期间发生的符合补充保险的医疗费用，待遇与市内定点医疗机构相同，其余参保人员到市外定点医疗机构就诊的，报销比例降低10个百分点。
十二
城镇职工医保哪种情形可申请家庭病床？
如何报销？
凡参保人员因脑血管疾病引起瘫痪、恶性肿瘤晚期及行动不便的，可申请家庭病床，发生的符合政策范围内的医疗费用按80%报销，每月最高支付限额不超过元，低于元的按实结付。
十三
城镇职工医保生育保险如何报销？
生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。在定点医疗机构实时结算，政策范围内生育医疗费用可全部报销，产前检查费限额0元，3个月内流产限额1元，3个月（含3个月）至7个月流引产限额元，7个月（含7个月）以上流引产限额元，放置或者取出宫内节育器限额元，经宫腔镜取环术限额元。生育津贴按照职工产假或者休假天数计发，计发基数为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30。一次性营养补助标准为泰州市上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%。
泰州市城乡居民基本医疗保险
一
哪些人员参加城乡居民医保？
具有市区户籍的城乡居民或持有市区居住证的非市区户籍人员（包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生及未成年人）应参加泰州市区城乡居民基本医疗保险。各类学校（含托幼机构）就读的在校学生参加城乡居民基本医疗保险，不受户籍限制。
二
城乡居民医保缴费标准是多少？
年，城乡居民个人缴纳元（其中20元为长期护理保险费）；特困人员个人缴纳元；未成年人和在校学生个人缴纳元。
三
城乡居民医保普通门诊如何报销？
参保人医院医药价格改革的医疗机构发生的门诊诊察费，城乡居民基本医疗保险基金按最高不超过6元/次的标准（不足6元的按实）报销。超标准的部分不纳入门诊慢性病、门诊特殊病统筹报销范围。参保人员在门诊统筹定点医疗机构及其社区卫生服务站（村卫生室）门诊就医，享受一般诊疗费待遇，门诊统筹基金支付8元/次和4元/次，一日内多次门诊统筹基金仅支付一次一般诊疗费。
四
城乡居民医保门诊统筹如何报销？
一个结算年度内，参保人员连续合理治疗至痊愈（未有间断为一次，一般不超过7天），在门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用，每次起付标准为30元，超过起付标准以上部分报销50%，年内累计最高报销元。其中对实行乡镇一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站不设起付标准，年内累计最高报销元。
五
意外伤害门诊如何报销？
在校学生和未成年人参保后因意外伤害发生的政策范围内的门诊医疗费用在元（含元）以内的不予支付，元以上部分按90%的比例予以报销，报销总额最高不超过0元。
六
城乡居民医保门诊慢性病有哪些病种？
如何报销？
居民医保门诊慢性病病种
一类门诊慢性病：阿尔茨海默症、白塞氏病、癫痫、多发性肌炎/多发性皮肌炎、风湿性心脏病、干燥综合征、肝功能衰竭、高血压（高危、极高危）合并靶器官损害或临床并发症、慢性心力衰竭、骨结核、冠心病（限冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗和支架手术后抗凝治疗）、克罗恩病、溃疡性结肠炎、扩张型心肌病、淋巴结核、慢性肾脏病2期及以上、慢性肾炎、慢性萎缩性胃炎、慢性阻塞性肺病、脑血管意外后遗症、脑梗死、帕金森氏病、视网膜黄斑变性、糖尿病出现并发症、银屑病、原发性血小板增多症、原发性血小板减少症、真性红细胞增多症、自身免疫性肝炎、自身免疫性溶血性贫血、脑性瘫痪、心脏瓣膜置换术后、肺纤维化等共33种。
二类门诊慢性病：风湿性关节炎/类风湿性关节炎、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎、耐多药肺结核、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、系统性血管炎、系统性硬化症、运动神经元病、再生障碍性贫血、重症肌无力、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、颅内良性肿瘤等共14种。
居民医保门诊慢性病待遇
参保人员按照规定经备案后，享受门诊慢性病待遇。一个结算年度内，在定点医疗机构发生的政策范围内符合规定的门诊医疗费用，起付标准为元。超出元的费用市内一级及以下定点医疗机构报销60%、二级及以上定点医疗机构报销50%；在市外定点医疗机构发生的符合本市居民医保门诊慢性病规定的门诊医疗费用，按规定办理异地就医备案的按照本地政策执行，办理转诊备案的报销比例为45%。未按规定办理异地就医、转诊备案的报销比例为35%。
设立门诊慢性病居民医保统筹基金支付年度限额标准，一个结算年度内超出限额标准的费用由参保人员个人负担。年度限额标准为：一类慢性病2元，二类慢性病0元。参保人员患有两种及以上慢性病的限额标准为0元。
符合高血压、糖尿病（以下简称“两病”）诊断标准且需采取药物治疗的患者，但不符合上述慢性病条件的“两病”患者按规定办理备案手续后，在市内二级及以下定点医疗机构门诊就医，对门诊发生的符合规定的降血压或降血糖药品费用，一个医保结算年度内，起付标准为元，一级及以下定点医疗机构（含实行乡镇一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站）报销60%、二级定点医疗机构报销50%，患有“两病”之一的，医保基金最高支付限额为元，同时患有“两病”的，医保基金最高支付限额为0元。“两病”患者按规定办理异地就医备案后，在泰州市外二级及以下定点医疗机构门诊就医的，待遇标准与市内一致；按规定办理转外就医的，报销比例降低5个百分点；未按规定要求直接到市外定点医疗机构门诊就医的，报销比例降低10个百分点。
七
城乡居民医保门诊特殊病有哪些病种？
如何报销？
参保人员在门诊进行白血病、恶性肿瘤、器官移植后的抗排异治疗、血友病、终末期肾病透析等疾病治疗时，按照规定备案后，一个结算年度内发生的符合规定的门诊费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为元，报销比例为75%。门诊特殊病的辅助性治疗用药费用不设起付标准，报销比例和限额标准按照一类门诊慢性病标准执行。
患情感性精神病（含躁狂型、抑郁症）、精神分裂症（不包括单纯型）两类病种的参保人员，医院住院治疗发生的政策范围内费用实行按床日付费。支付标准为：一医院为元/天，二医院为元/天。超出支付标准的费用，医院医院承担，医院治疗的由参保人员承担。医院门诊治疗发生的符合基本医疗保险范围的门诊费用按实报销，每月限额0元，超出限额的费用由个人自付。
八
城乡居民医保住院如何报销？
九
城乡居民医保大病保险如何报销？
城乡居民大病保险主要保障参保人员经城乡居民基本医疗保险报销后，个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种的政策范围内医疗费用。政策范围内费用是指参保人员在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的、符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《泰州市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定除自费费用以外的医疗费用、医保范围内体内植入材料超过结算封顶以上部分的费用。起付标准为1.5万元，个人自付的合规费用超过1.5万元以上部分的费用实行分段补偿。具体补偿标准为：1.5万元以上至10万元的部分，按60%的比例补偿；10万元以上部分的费用，按70%的比例补偿。医疗救助人员大病保险起付线标准为0元，个人自付的合规费用超过0元以上部分的费用实行分段补偿。具体补偿标准为：0元以上至10万元的部分，按照70%的比例补偿；10万元以上部分的费用，按80%的比例补偿。结算年度从当年1月1日至12月31日。
十
城乡居民医保生育如何报销？
参保人医院分娩发生的符合规定的生育的医疗费用，实行限额补助支付0元。
医保相关待遇备案
一
门诊慢性病种、特殊病种如何审批？
1.参保人员在全市二级及以上医保定点医疗机构就诊，专科副主任以上医师填写《泰州市医疗保险慢性病种、特殊病种备案表》。
2.参保人员携带《申请表》、医保电子凭证（或有效身份证件、社保卡等）、相关病历资料（门诊病历/出院记录）、检验检查结果/病理结果，至医院医保办公室（或医保审批窗口）审核、盖章。
3.医院医保办公室（或医保审批窗口）工作人员将相应的资料拍照上传至医保经办机构。
4.医保经办医院上传的资料，对照参保人员的参保类别，符合办理门慢、门特待遇的在医保系统里录入相应的待遇类别。
二
“双通道”管理及单独支付谈判药如何领取“待遇证”？
1.参保人员在全市二级及以上医保定点医疗机构就诊，国谈药责任医师填写《参保患者“双通道”管理及单独支付药品用药申请表》。
2.参保人员携带《申请表》、疾病证明材料（包括检验报告、出院小结或门诊病历等）、医保电子凭证（或有效身份证件、社保卡等），至医院医保办公室（或医保审批窗口）审核、盖章。
3.参保人员携带《申请表》、疾病证明材料（包括检验报告、出院小结或门诊病历等）、医保电子凭证（或有效身份证件、社保卡等）、一寸照片，至医保局领取“待遇证”。
三
异地就医如何备案？
泰州哪些参保人可享有异地就医政策?
异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的参保人员。
异地长期居住人员：指在异地长期居住且不迁户籍的参保人员（如变换长期居住地点需6个月以上）。
常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地长期工作（6个月以上）的参保人员。
异地转诊人员：指经我市具有转诊资质的医疗机构批准，需转异地医疗机构继续就医的参保人。
参保人办理异地就医备案需要哪些材料？
异地安置退休人员：
（一）有效身份证件、医保卡或医保电子凭证。
（二）异地居住证明或户口本。
异地长期居住人员：
（一）有效身份证件、医保卡或医保电子凭证。
（二）异地居住证明。
常驻异地工作人员：
（一）有效身份证件、医保卡或医保电子凭证。
（二）参保地工作单位派出证明。
异地转诊人员：
（一）有效身份证件、医保卡或医保电子凭证。
（二）具有转诊资质的定点医疗机构出具的转外就医备案表。
参保人怎样办理异地备案或者转外就诊手续？
（一）异地安置、常住、工作人员的备案
（1）备案：一、至参保所属医保经办机构服务柜台办理；二、手机下载“江苏医保云”APP；三、使用“国家异地就医备案”