日前，阜南县城乡居民医保中心对年居民医保有关主要问题作进一步说明：
一、请问居民医保补偿包含哪些类型？
答：1.支付普通住院补偿费用；2.支付住院分娩定额补偿费用；3.支付无他方责任意外伤害住院补偿费用；4.支付普通门诊补偿费用；5.支付慢性病门诊医疗补偿费用；6.支付大额普通门诊医疗补偿费用；7.支付大病保险补偿（元个人筹资款中有35元作为大病保险参保费用）；8.支付文件规定的其他补偿费用。
二、请问居民医保住院怎么报销？
答：（一）就医程序:群众因病住院，应首选基层医疗机构，超出基层医疗机构诊治能力的疾病，由接诊医生开具电子转诊单，经转诊办公室审核后上转至医共体牵头医疗机构；因病情需要确需到县外医疗机构治疗的，医院办理转诊备案手续。未办理转诊手续或在外务工手续不全的，县外省内就诊其政策性补偿比例降低10个百分点,保底补偿比例降低5个百分点；省外就诊其政策性补偿比例降低15个百分点,保底补偿比例降低10个百分点。
（二）报销程序。在直补医疗机构就医院结报窗口办理即时补偿。参保患者在非直补医疗机构治疗出院后，患者须携带住院原始发票（加盖救治医疗机构公章）、出院小结（加盖救治医疗机构公章）、住院费用清单原件（加盖救治医疗机构公章）、患者本人身份证件、银行储蓄本（卡）、转诊证明（加盖救治医疗机构公章）等相关材料，回本人户籍所在地乡镇居民医保结报窗口办理报销补偿，外出务工人员须提供由务工单位或务工所在地出具的务工或居住证明等材料。非患者本人办理补偿手续的，代办者须提交本人的身份证件。
三、请问居民医保门诊看病怎么报销？
答：（一）普通门诊。参保群众在县内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）就诊的当场报销，可报费用补偿比例为50%（五保户为%），在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）单次补偿封顶为48元(含一般诊疗费或诊查治疗费用)，在村卫生室（社区卫生服务站）单次补偿封顶为25元（含一般诊疗费或诊查治疗费用），纯中药门诊处方单次门诊补偿封顶额分别提高2元。
（二）慢性病门诊。常见慢性病限定以下37种，分别为：（1）高血压（Ⅱ、Ⅲ级）；（2）冠心病；（3）心脏病并发心功能不全；（4）心肌梗死；（5）脑出血及脑梗死（恢复期）；（6）慢性阻塞性肺气肿及肺心病；（7）慢性溃疡性结肠炎；（8）慢性活动性肝炎；（9）慢性肾炎；（10）饮食控制无效的糖尿病；（11）甲状腺功能亢进症；（12）甲状腺功能减退症；（13）癫痫；（14）帕金森氏病；（15）风湿（类风湿）性关节炎；（16）重症肌无力；（17）结核病（不包括肺结核）；（18）免疫性血小板减少性紫癜；（19）硬皮病；（20）晚期血吸虫病；（21）银屑病；（22）白癜风；（23）艾滋病机会性感染；（24）白塞氏病；（25）强直性脊柱炎；（26）肌萎缩;（27）慢性支气管哮喘；（28）轻度精神病（抑郁症、焦虑症等）；（29）肾病综合征；（30）结缔组织病；（31）脑性瘫痪（小于7周岁）；（32）椎间盘突出；（33）慢性胃炎；（34）慢性大脑动脉供血不足；（35）股骨头坏死；（36）肝硬化（失代偿期）；（37）肝豆状核变性。常见慢性病门诊补偿不设起付线，参保患者须持身份证等有效证件和慢性病就诊证到市内的直补医疗机构就诊，其可补偿费用补偿比例为55%，实际补偿比达不到30%的，按30%的保底补偿比例予以保底，年度封顶元。常见慢性病的参保人员，由本人申请，医院诊断的相关材料（诊断证明、病历、化验报告单等），经鉴定、审批后领取《慢性病就诊证》。
特殊慢性病限定以下16种：（1）再生障碍性贫血；（2）白血病；（3）血友病；（4）重性精神病（包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种）；（5）恶性肿瘤（含放化疗）；（6）慢性肾衰竭（尿毒症期）；（7）器官移植抗排治疗；（8）心脏瓣膜置换术后；（9）血管支架植入术后；（10）系统性红斑狼疮；（11）淋巴瘤;（12）骨髓瘤；（13）骨髓增生异常综合征；（14）肺结核；（15）透明肺；（16）心脏搭桥术后。特殊慢性病门诊及住院不设起付线，其可补偿医院补偿政策执行。特殊慢性病门诊及住院实行年度累计，按照10万元以下50%、10万元以上60%的比例予以分段保底。原则上特殊慢性病门诊年度封顶3万元，个别病种因病情需要，确需提高封顶额的，由个人提出申请，并提供二级甲等以上（含二甲）医疗机构诊断证明、治疗方案等相关资料（加盖医疗机构印章），经县居民医保慢性病专家委员会评审通过后方可适当提高。
（三）大额普通门诊。对参保居民在二级以上同一医疗机构（医院）普通门诊费用年度累计达到元以上（不含意外伤害门诊费用、单纯检查费、材料费、预警药品费、单方复方均不可报销的中药饮片费用）的费用给予报销，起付线为总费用的25%（不低于元），起付线以上部分可报费用补偿比例为50%。年度封顶为0元。
四、请问居民医保住院报销比例是多少？
（一）普通住院
1.医院住院。起付线为省农合办统一规定，补偿额=（可补偿费用-起付线）×补偿比例（Ⅰ类医院为90%，Ⅱ类为80%），如果补偿额低于（总费用-起付线）×保底补偿比例，则按（总费用-起付线）×保底补偿比例计算补偿额（Ⅰ类为80%，Ⅱ类为70%）。
2.医院住院。起付线为省农合办统一规定，补偿额=（可补偿费用-起付线）×补偿比例（Ⅲ类医院为75%，Ⅳ类为70%），如果补偿额低于（总费用-起付线）×保底补偿比例，则按（总费用-起付线）×保底补偿比例计算补偿额（0-5万为45%，5-10万为50%，10万以上为60%，分段计算）。
3.医院住院。起付线为省农合办统一规定，补偿额=（可补偿费用-起付线）×补偿比例（65%），如果补偿额低于（总费用-起付线）×保底补偿比例，则按（总费用-起付线）×保底补偿比例计算补偿额（0-5万为45%，5-10万为50%，10万以上为60%，分段计算）。未办理转诊手续或在外务工手续不全的，其政策性比例降低10个百分点,保底补偿比例降低5个百分点。
4.医院住院。起付线为总费用的25%（不低于0元，不高于2万元），补偿额=（可补偿费用-起付线）×补偿比例（65%），如果补偿额低于（总费用-起付线）×保底补偿比例，则按（总费用-起付线）×保底补偿比例计算补偿额（0-5万为45%，5-10万为50%，10万以上为60%，分段计算）。未办理转诊手续或在外务工手续不全的，其政策性比例降低15个百分点,保底补偿比例降低10个百分点。
5.医院住院。医院补偿政策信息前，起付线为总费用的25%（不低于0元，不高于2万元），补偿比例参照未办理转诊手续的省外普通住院补偿比例给予补偿，医院补偿政策信息告知后，再住院的不予补偿，医院名单由省卫计委公布。
6.参保患者个人年度内多次住院的，分别计算起付线，起付线以下费用个人自付，对五保户住院补偿不设起付线，低保对象、重点优抚对象、重度残疾人年度内首次住院免起付线。
（二）住院分娩。参保产妇住院分娩（含手术产）定额补助元。妊娠或分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以医院住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。
（三）大病保险。参保患者在参保年度就诊治疗且已享受居民医保普通住院补偿或者特殊慢性病补偿，居民医保补偿后个人自付的住院费用及特殊慢性病门诊费用合规费用在1.3万元以上的部分，大病保险对其予以再次补偿，具体内容详见大病保险实施办法。计算公式：大病保险合规可补偿费用=参保患者住院及特慢病门诊医药费用-不合规费用-居民医保已补偿费用-原居民医保补偿起付线（多次起付线累计计算）-大病保险起付线；贫困人口大病保险合规可补偿费用=参保患者合规的住院及特慢病门诊费用—城乡居民基本医疗保险已补偿费用—贫困人口大病保险起付线。
居民医保大病保险合规可补偿费用分段补偿比例（%）如下表：
费用分段
普通人群补偿比例
贫困人口补偿比例
0-5万
55%
60%
5-10万
65%
70%
10-20万
75%
80%
20万以上
80%
90%
信息来源：阜南县卫生和计划生育委员会阜南县城乡居民医保管理中心
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