万花筒内有一定数量的彩色玻璃碎片，碎片发生新的组合,就会有无穷的新图案和新花样。同样，淋巴瘤内异型性不同的淋巴细胞，通过不同的方式组合变异，产生不同外观，使得与肠道其它炎症、肿瘤和结核性病变难以区分。本文以结肠淋巴瘤为例，对内镜下表现进行汇总,以提高内镜医师诊断水平，减少临床误诊、误治。
淋巴瘤发生组织学基础胃肠道黏膜淋巴组织主要由弥散淋巴组织和淋巴滤泡组成，黏膜间质和上皮内的弥散淋巴组织是黏膜相关淋巴瘤(MALT)的主要基础，淋巴滤泡由生化中心(Folliclecenter)、套细胞区(Mantlezone)和边缘区(Marginalzone)构成，可分别发生滤泡性淋巴瘤(FL)、套细胞淋巴瘤(MCL)、边缘区淋巴瘤(MALT)。
此外，淋巴滤泡内外的大B淋巴样细胞弥漫增生可形成一组异质性肿瘤，称弥漫性大B细胞淋巴瘤（图1）。
图1胃肠道淋巴组织的构成及淋巴瘤来源
1.黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）起源于黏膜相关淋巴组织，肿瘤由小至中等B淋巴细胞组成，特征病变为淋巴上皮病变和滤泡殖入现象.镜下可表现为无蒂或亚蒂黏膜隆起或溃疡病变，以前者为著。病变常伴慢性炎症(如幽门螺杆菌感染)，临床进展缓慢，5年生存率约为90%～95%，消除幽门螺杆菌感染可获得长期缓解。
图2结肠镜下表现：A白光镜下：横结肠局部黏膜颗粒样不平，血管缺失；BNBI模式下可见病变与周围黏膜分界，表面见树枝样血管网；C色素内镜下：喷洒靛胭紫溶液后，病变处无明显色素沉着
图3结肠镜下表现：A为盲肠息肉样黏膜下隆起，表面光滑；B为直肠大小约3cm脐样黏膜下隆起；C直肠可见大小约2.0cm隆起，表面平滑，可见不规则血管网。以上病变切除后病理均证实为MALT
图4结肠镜下表现：乙状结肠可见亚蒂型息肉样实性肿物，局部呈结节样，色泽发红。切除后病理为MALT淋巴瘤
2.滤泡性淋巴瘤(FL)滤泡生发中心B细胞来源形成滤泡状结构，内镜下常可见淋巴滤泡样结构，易误诊为淋巴滤泡增生症或炎症息肉，临床预后很好，甚至不治疗可长期存活。
图5结肠镜下表现：最常见类型为散在小、圆、丘疹样隆起，高度小于1mm，常与淋巴滤泡样增生鉴别困难
图6镜下表现：呈息肉样表现的滤泡性淋巴瘤，大小不等，较小者（A-C）类似无蒂腺瘤样息肉，较大者（D）像黏膜下肿瘤样结构
图7镜下表现：呈扁平隆起型表现的滤泡性淋巴瘤。积云样或牌匾样，形态不均一的黏膜隆起
3.套细胞淋巴瘤（MCL）小B细胞非霍其金淋中巴瘤（NHL）的一种，由形态单一的小至中等大小的淋巴样细胞构成，细胞核不规则，类似于中心细胞/有裂滤泡中心细胞。胃肠道表现为多发淋巴瘤样息肉病，直径0.5-2.0cm,亦可为孤立肿块。化疗可以部分或完全缓解，但复发常见，5年存活率约50%.
图8套细胞淋巴瘤镜下表现：可见多发息肉样黏膜下隆起，类似铺路石样改变。A：升结肠；B:横结肠；C：直肠
图9套细胞淋巴瘤镜下表现：全结肠散在无蒂息肉样黏膜下隆起。A白光下远景；BI-SCAN模式；C白光下近景
图10套细胞淋巴瘤在同一病人肠道中，即可表现多发息肉型(A)，也可表现为孤立肿块型(B)
4.弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)弥漫大B细胞淋巴多为侵袭性非霍奇金淋巴瘤，也是胃肠道恶性淋巴瘤最常见类型,对化疗敏感，半数可完全缓解。CHOP+CD2单抗可改善生存期。若有以下镜下表现，应加以怀疑：①多发、浅表地图状溃疡，边界不清或边缘隆起增厚；②回盲部、回肠末端的不明原因的黏膜糜烂、溃疡及多发性息肉样改变；③黏膜皱襞增粗似脑回状。
图11镜下表现：即可表现为A-B的肿块型，也可为C的溃疡型，D的浸润型
5.肠病相关T细胞淋巴瘤（EATL)原发于肠道的可能来源于肠道上皮内T淋巴细胞的结外T细胞淋巴瘤,常见于空回肠，少见于小肠，呈节段性分布，表现为多灶性不规则溃疡，与肠结核、克罗恩病、肠型白塞病、结肠癌等病变难以区分。T细胞淋巴瘤比B细胞淋巴瘤少见，临床较难诊断。大部分在发现时，已处于进展期，1年和5年生存率分别为31%~39%和8%~20%。
图12结肠镜下表现：A回肠未端黏膜高度充血水肿，表面呈马赛克样，回盲瓣开大、变形；B升结肠近回盲部可见溃疡性肿块；C降结肠可见不连续穿凿样溃疡，肠管壁增厚；D手术切除后大体标本
图13T细胞结肠镜下表现：全肠道见多发、深大、地图样溃疡，表面覆炎性渗出物，周围黏膜因水肿而呈隆起样改变
小结胃和肠道都是富含淋巴样组织的非淋巴器官，都是结外淋巴瘤的好发部位，但与其他恶性肿瘤相比，仍是少见病，肠道淋巴瘤的临床表现多样化，缺乏特异性，肿瘤细胞在黏膜下生长，活检取材困难，漏诊和误诊率高，因此加强临床医生对肠道淋巴瘤的认识是减少误漏诊的第一步。
对于临床上的不典型的溃疡、息肉、肿块样病变，如边缘锐利，溃疡旁黏膜缺乏明显炎反应的病变，要考虑到此病的可能性。必要时大块活检、隧道式活检甚至手术切除，以明确病因。
本文作者：医院消化科吴文明魏志
编辑：张跃奇
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