胸科之窗轮值病例改版啦，每周五是轮值病例的时间，公布上周轮值病例的结果和分析，每周六是轮值这周轮值病例预告，可以在下方留言写下您的诊断、诊断依据等，也可以下载“结核之窗”APP留言分析。
轮值病例，邀您一起来诊断！！！
本次轮值病例专家：段慧萍
简要病史男性、40岁。间断发热、痰中带血1年余，加重4天。
现病史：患者于1年前无明显诱因出现发热，最高体温40℃，发热之前有寒战，医院检查发现肺部小结节，考虑“肺部炎症”给予抗炎治疗（莫西沙星）7天，无明显效果。此后发热间断出现，偶伴寒战，间断痰中带血，症状可自行缓解，无明显时间规律。曾以“肺结核”给予抗结核治疗1月余，病情无好转停药。4天前无明显诱因出现咯血，为满口鲜红色血约6-7口，医院检查胸部CT示阴影增多而转诊我院。
既往史：间断有口腔溃疡出现，未在意。无肝炎及结核病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史，否认输血史。
个人史：吸烟20余年，日约10支。不饮酒。
体检：体温37.1℃，脉搏94次/分，呼吸21次/分，血压/73mmHg，体重70kg，双肺呼吸音清，无干湿罗音，心律齐，无杂音。腹软，肝脾不大，双下肢不肿。
辅助检查血细胞分析：WBC11.2×/L、NE72.9%、HBg/L，其余正常；
尿常规：尿蛋白：1+，其余各项均正常。
凝血检查：PT15.9秒、INR1.24、APTT29.5秒、FIB6.59g/L、TT15.5秒、D-二聚体测定91ng/ml。
心电图：正常；
自身抗体阴性，ANCA：阴性；抗角蛋白抗体、抗心磷脂抗体阴性；
PETCT提示：右上颌窦炎；右肺上叶、中叶外侧段及双肺下叶前基底段高密度影，支气管隆突下及双肺下叶支气管旁小淋巴结，上述病变葡萄糖代谢轻度增高，多考虑感染性病变。右肺下叶后基底段硬结节灶。脂肪肝；前列腺钙化
G试验、GM试验阴性；
T-SPOT：ESAT5，CEP-，阳性。
支气管镜：基本正常。肺泡灌洗液结核快速诊断试验：阴性。灌洗液培养：阴性。灌洗液抗酸染色：阴性。
血培养、便培养、骨髓培养：阴性。
影像表现读者留言结核之窗app读者发言：
医院马志明：临床特征：1.中年男性，间断发热、痰中带血1年余，加重4天。抗感染、抗结核治疗病情无好转。2.间断有口腔溃疡出现，长期吸烟史。3.尿蛋白1+。血清G、GM试验均阴性。BALF抗酸染色及培养阴性，血IGRAs阳性。ANCA阴性。4.PET/CT提示右上颌窦炎。二.影像学表现：1.左上肺尖后段、舌叶GGO及舌叶，外后基底段胸膜下局灶性实变。右中叶实变影及周围GGO，中叶内侧段肺门侧结节影，边缘光滑。右下叶内基底段GGO。2.双肺门血管影增粗，主肺动脉及双下肺动脉干增粗。3.4R、7组及双肺门淋巴结肿大，部分钙化。三.诊断及鉴别诊断：综上，患者咯血、上肺多发局灶性实变及GGO，血管影增粗、间断口腔溃疡、鼻窦炎、肾脏损害（尿蛋白1+），考虑：1.GPA？患者有上述GPA三联征特点，反复咯血，应注意鉴诊。但目前ANCA阴性，似乎不太支持，可以复查ANCA，但也有ANCA阴性的GPA。2.白塞病？白塞病肺部病变大多病情严重，为白塞病最常见的致死原因之一。本例有间断口腔溃疡出现，肺部阴影及肺血管影增粗，如果明确有肺动脉瘤，可能性更大。不知患者是否有皮肤病变？针刺反应？3.淋巴瘤，尤其是MALT？多发结节及实变注意与MALT鉴别。
医院任庆伟：发热，口腔溃疡，双肺多发结节，有支气管充气征，肺门影增大，纵隔淋巴结有钙化，肾脏损害。考虑血管炎，malt待排。
医院杜荣辉：1中年男性，间断发热，痰中带血1年余，加重4天；2间断口腔溃疡，尿蛋白：（十），自身抗体：阴性；ANCA:阴性；抗角蛋白抗体：阴性3胸部CT:双肺门血管影增粗，相应远端近胸膜处有楔形实变影，双下肺动脉干明显增粗，主肺动脉干增粗；纵隔多处淋巴结肿大；考虑诊断：1肺血管炎：白塞氏综合症并肺动脉瘤形成，肺血栓2肺粘膜相关淋巴瘤待排
惠城区慢性病防治站赖晓宇：中年男性，反复咳嗽、发热、咯血一年，经莫西沙星抗感染及抗结核治疗一月余均无效，病灶增多。既往有反复口腔溃疡病史，鼻窦炎。实验室：血分析WBC11.2×/L、NE72.9%、HBg/L，IGRA阳性，其他真菌及结核细菌学检查阴性；尿蛋白：1+。CT：右肺可见斑片实变，边缘收缩，周边磨玻璃，内可见充气支气管未达远端，近肺门侧边缘光滑结节影.左肺胸膜下楔形阴影，基底部分条索阴影，纵隔肺门可见淋巴结钙化，肺动脉似乎扩大？1、首先，抗感染无效可排除细菌性感染。2、抗结核治疗无效，无树芽征，无空洞，部位非结核好发，无细菌学及相关证据，因而结核可能性不大。3、病程已一年，影像上也不符合真菌演变过程，因而也可排除。4、最后考虑非感染性疾病，淋巴瘤及肿瘤，阴影部分沿支气管分布，斑片充气支气管，结节应该考虑MALT，但胸膜下楔形影，纵膈肺门淋巴结钙化，全身多系统受损、反复咯血与之不符，也可以排除。5、全身多系统受损的肺部病变血管炎可见，无实验室及其他结缔组织病史，继发性血管炎无依据。综合考虑：结合反复有口腔溃疡及肾受损，应该考虑GPA和BD，GPA与ANCA相关性极高，此例ANCA阴性且病程一年影像学无空洞形成与之不符，因而可能性也不大。据文献报道，白塞病肺部可有肺动脉瘤，肺梗死，肺出血以及原因不明的机化性肺炎等表现，结合本例临床发热，咯血，抗感染抗结核无效，反复口腔溃疡，肾损害，影像右肺门结节考虑为动脉瘤形成，肺动脉高压？胸膜下楔形梗死，机化肺炎，考虑为白塞病。
医院李达：诊断：血管炎，贝赫切特综合征合并肺动脉瘤？肉芽肿性血管炎？显微镜下多血管炎？伴机化性肺炎鉴别诊断：肺粘膜相关淋巴瘤？诊断要点：1.上呼吸道病变：口腔溃疡史；近期PETCT示“右上颌窦炎”。2.肺部病变：1年前始间断发热，最高40℃，咳痰带血，CT肺部结节影，拟诊断“肺炎”，曾应用MFX7天，无明显效果，后间断出现上述症状，可自行缓解，曾抗结核用药1月，症状无缓解，4天前出现咯血、CT肺部阴影增多。近期PETCT示“右肺上叶、中叶外侧段及双肺下叶前基底段高密度结节、团片影，部分实变，内见含气支气管征。支气管隆突下及双肺下叶支气管旁小淋巴结，上述病变葡萄糖代谢轻度增高，多考虑感染性病变。右肺下叶后基底段硬结节灶。”肺门影增大，近肺门处见大小不一的团块、结节影，肺动脉扩张，右肺动脉局限性狭窄，右下肺动脉瘤样扩张，左下肺动脉瘤形成？3.可疑肾脏病变：尿常规示尿蛋白1+。4.右肺上叶肺活检病理：送检少许肺组织，部分肺泡内有出血，大部分肺泡间隔内富于毛细血管。5.其他：血常规WBC11.2X10/L、NEU72.9%、HGBg/L；凝血功能PT15.9S、INR1.24、APTT29.5S、FIB6.59g/L↑、TT15.5S；D二聚体91ng/ml；T-SPOT:ESAT5,CEP-，阳性；自身抗体阴性，ANCA阴性，抗角蛋白抗体阴性，抗心磷脂抗体阴性。?进一步处置：胸部强化CT、再次肺活检明确诊断。
医院黄海：病史特点：1.40岁男性，2.间断发热，痰中带血1年余，加重4天，抗炎，抗结核治疗效果不佳，3.既往有间断口腔溃疡病史，有长期吸烟史，4.体检未见明显异常，5.辅检：血常规：白细胞总数增高，轻度贫血，尿常规：尿蛋白（+），D-二聚体正常，自身抗体，ANCA，G，GM检查均阴性，T-SPOT阳性，支气管镜基本正常，肠镜正常，右上肺穿刺病检：部分肺泡内出血，大部分肺泡隔内富于毛细血管，抗酸染色阴性。胸部CT：双肺胸膜下散在片状影，呈楔形改变，部分内见支气管像，主动脉，肺动脉明显增粗，纵膈淋巴结增大。结合患者有长期发热，咯血表现，多系统受损，需排除血管炎可能，同时有反复口腔溃疡表现，影像学示肺动脉，主动脉明显增粗，呈瘤样改变，是否有白塞氏病可能。但双肺胸膜下多发楔状影，又不能用白塞氏病解释，其病程长，长期发热，T-SPOT阳性，是否并存淋巴瘤和结核可能。
答案揭晓胸部CTPA示：双肺动脉多发栓塞；右室充盈缺损，栓子不除外。双肺多发渗出灶。
医院，最后诊断为白塞病，肺动脉瘤血栓形成。
患者经皮质激素及免疫抑制剂、抗凝等治疗病情好转。
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