导读：本期为大家分享冯世纶教授应用桂枝芍药知母汤、桂枝加附子汤治疗右膝疼痛患者医案一则。如何准确辨得方证？为何在首诊收效后却更换处方？应用附子时该注意什么？这些疑问都将在冯老与学生的问答中得以解决。（编辑：木易火耳）
胡希恕经方医学
冯世纶教授治疗右膝痛医案
高某，男，61岁。年1月23日初诊。
右侧膝关节内侧疼痛1年余，跛行，难以站立。曾被诊断为退行性关节炎。口中和，近2天鼻塞流涕，有口疮，大便可。面红，舌有裂纹，边有齿痕，舌苔白，脉细弦。
既往有高血压病多年，服西药不规律，有饮酒嗜好。
关节痛，表证。无热，为表阴证。
患者病程长，又见口中和，为里阴证。
综合分析：辨证为少阴太阴合病，治疗上以桂枝芍药知母汤加减。处方：
麻黄10g，桂枝10g，知母10g，苍术15g，茯苓12g，防己10g，防风10g，炙甘草6g，川附子10g，大枣4枚，秦艽10g，淫羊藿10g，十大功劳叶12g，生姜12g，7剂。
问：六经辨证为少阴痹证，为何不用麻黄附子细辛汤？
答：经方辨证的步骤是先辨八纲以定六经，再辨方证。辨方证一来要读仲景书，二来靠老师传授，三来是临床中摸索，逐渐积累经验。所以说，辨六经较易而辨具体的方证较难。桂枝芍药知母汤与麻黄附子细辛汤都是少阴太阴合病，但具体方证不同，这就要看各人的经验及辨方证的功夫了。
问：一诊时患者疼痛较严重，为何不加止痛药？
答：中药中没有所谓的止痛药，都是依据整体的状态而调整。死执所谓的止痛药而不整体调理，是起不到止痛效果的。
问：像延胡索、乳香不是止痛药吗？
答：是通过活血祛瘀而起作用，有瘀血证才用。如胡老对于疼痛偏于一侧的用活血药。像这例如果用药后症状不缓解，可适当加活血药。
问：淫羊藿在此是什么作用，是补肾吗？
答：太阴药，也就是增强附子的温阳强壮作用以祛邪。
年2月6日二诊。
汗出后鼻塞流涕止，右膝关节痛减，口干，大便可，舌苔白，脉细弦。
鼻塞流涕止，右膝关节痛减，表证减。口干，津虚。
综合分析：一诊辨证属少阴太阴合病，二诊汗出表邪减而津亏。
少阴病方证分两大型：一种是在太阳伤寒证麻黄汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而无汗者；一种是在太阳中风证桂枝汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而有汗者。本例经温阳发汗，表更虚，故转属第二种方证，即用在桂枝汤证基础上加附子强壮药而成的桂枝加附子汤。
桂枝加附子汤加减。处方：
桂枝10g，苍术15g，炙甘草6g，川附子12g，大枣4枚，生姜12g，白芍10g，茯苓12g，防风10g，防己10g，秦艽10g，淫羊藿12g，7剂。
问：二诊见口干，是否合并阳明证？
答：不是阳明病。这是汗出而津液更伤了，呈外邪内伏、津不上承之证，应从太阴论诒。
（从三诊可看出，去掉麻黄发汗药，增加附子用量，口干反而减轻了）
年3月13日三诊。
鼻不塞，流涕止，右膝关节痛已基本消失，由座位站起已不困难，行走利索了，现遗右足跟疼痛，口不干，口疮消失，大便可，舌苔白，脉细弦。
病情好转，关节痛止，仍有足跟疼痛，寒湿仍在，因继袪寒湿，予前方加减。方证同上，仍予上方，增川附子为15g，7剂继进。
问：观方中用附子，不先煎，为何？
答：北京地区用附子出事的，多是药不对证，煎服不合理，用最都是30g以上的，一般我用川附子15g以内的，都不先煎，但煎前要用水泡1小时。
问：一诊用药已取效，俗话说千方易得，一效准求。是否应效不更方，仍用原方？
答：是否换方，应该观其脉证，看证是否变化。不变则不换，变则换之。
笔者按：本例为慢性老年性关节炎，中医为痹证患者。老年痹证宿疾，以14剂中药取得显效，这不能不归功于经方之药简而力宏及辨方证之精准
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